Artikel M. Context: In België wordt al verschillende jaren nagedacht over hoe het hoofd te bieden aan de uitdagingen van ons zorg- en welzijnssysteem: wijzigende zorgvragen (o.a. steeds meer chronisch en complex), digitalisering, de emancipatie en empowerment van de persoon, nieuwe behandelingsmogelijkheden, schaarste aan capaciteit in de sector, de noodzaak om het budget voor zorg te kunnen beheersen, fragmentering van de zorg, de vermaatschappelijking van zorg, ....
Probleemstelling: De vraag is daarbij hoe zorg en welzijn zodanig kunnen georganiseerd worden dat ze veel meer gericht zijn op de doelstellingen van de zorgvrager en de context waarin deze leeft (persoons- en gemeenschapsgerichte zorg); en dit vanuit een doelgerichte, populatiegerichte en holistische benadering. Een betere integratie van zorg en welzijn op individueel en lokaal niveau kan daarop een antwoord bieden. Zowel de deelstaten als federale overheid voeren binnen hun bevoegdheden hervormingen door die hieraan bijdragen. Dit omvat zowel horizontale integratie tussen verschillende diensten en disciplines binnen de zorg- en welzijnssector, als verticale integratie, met de gespecialiseerde zorg, volgens een holistische benadering en afgestemd op alle niveaus van het brede spectrum van zorg en welzijn (gaande van gezondheidsbevordering tot palliatieve zorg), om de continuïteit en ervaring van zorg voor de persoon te verbeteren.
Ambitie en doelstelling: Geïntegreerde zorg wordt sterk gedreven door de Quintuple Aim (5AIM), die via 5 doelstellingen een verbetering van de zorg beoogt:
1. Een betere ervaring van zorg voor de persoon;
2. Betere gezondheidsuitkomsten op bevolkingsniveau;
3. Het realiseren van meer waarde met dezelfde middelen door efficiënter gebruik van de beschikbare middelen;
4. Het verhogen van het welzijn van de professionals die actief zijn in de zorg- en welzijnssector;
5. Het realiseren van meer gelijkheid in toegang tot gezondheid en gezondheidszorg (health equity).
Het daaruit volgend doel van de samenwerking met betrekking tot het Interfederaal plan geïntegreerde zorg is om via gerichte acties bij te dragen aan deze vijf facetten van de Quintuple Aim en een veranderdynamiek in gang te zetten om de evolutie richting geïntegreerde zorg te bevorderen.
Noodzaak: Om maximale impact te genereren worden zorg en welzijn zo geïntegreerd mogelijk georganiseerd. Doordat de bevoegdheden in het kader van het zorg- en welzijnsbeleid opgenomen worden door verschillende overheden in België is het cruciaal dat een goede samenwerking tussen de federale overheid en de deelstaten bestaat. Dit is ook een uitdrukkelijke vraag van de zorg- en welzijnsactoren voor wie de samenhang en bevattelijkheid van het zorg- en welzijnssysteem soms ontbreekt omwille van de verschillende initiatieven van overheden. Deze samenwerking is een politieke noodzaak die via de interministeriële conferentie Volksgezondheid (IMC) moet kunnen gewaarborgd worden.
Onderwerp: Om tegemoet te komen aan bovenstaande noden, werken de federale overheid en de deelstaten samen aan een gezamenlijk plan, nl. het interfederaal plan geïntegreerde zorg (IFP GIZ). Hierbij worden afspraken gemaakt om geïntegreerde zorg te realiseren vanuit een gedeeld kader en waarin de fundamenten worden gelegd voor een structurele interfederale samenwerking. Dit om de evolutie richting geïntegreerde zorg te versnellen en kracht bij te zetten.
Het Interfederaal plan heeft een dynamisch en evolutief karakter, dat maximaal wordt toegespitst op de veranderende noden van het terrein en steeds met een geïntegreerd en effectief zorgsysteem als uitgangspunt. Daarbij dient er tegelijkertijd op diverse niveaus en op verschillende gradaties van zorgintegratie worden gewerkt, zowel horizontaal als verticaal; dit vraagt dus om actie op meerdere fronten tegelijk, cfr. Regenboogmodel van Pim Valentijn1. Anderzijds is het hebben van concrete aanknopingspunten en engagementen nodig om ook naar een praktische toepassing te kunnen overgaan in de specifieke Belgische context. In lijn hiermee werden in de eerste fase van het programma "Interfederaal plan geïntegreerde zorg" 13 inhoudelijke topics geïdentificeerd als zijnde cruciaal voor de beweging naar geïntegreerde zorg:
1) De organisatie van zorg en ondersteuning op loco-regionaal niveau;
2) Horizontale en verticale integratie van zorg & welzijn (cfr. zorgcontinuïteit);
3) Organisatie, versterking en retentie van (multidisciplinaire) zorgcapaciteit afgestemd op de noden, inclusief competentieontwikkeling;
4) Invulling van zorgproces/ zorgtraject/ zorgpad/ zorgplanning, inclusief zorg-coördinatie en casemanagement;
5) Cultuur van geïntegreerde zorg
6) Financiering van geïntegreerde zorg op verschillende niveaus die beantwoordt aan de Quintuple AIM;
7) Performantie van het geïntegreerde zorgsysteem;
8) Invulling "patiënt centraal" en "empowerment": aanbod qua individuele en collectieve ondersteuning van een persoon in zijn/haar context;
9) Inzet op gezondheidspromotie en ziektepreventie in kader van geïntegreerde zorg;
10) Digitale tools ter ondersteuning van het zorgproces: elektronisch delen van gegevens en een digitaal platform voor multidisciplinaire samenwerking;
11) Ondersteuning van het informeel netwerk van een persoon in zijn/haar context zowel op individueel als op groepsniveau;
12) Zorg en welzijn in een bredere context;
13) Integratiemanagement.
Dit werd later vertaald naar enkele behapbare en prioritaire aanknopingspunten met acties en engagementen op en door zowel het macro-, meso- als microniveau (zie bijlage).
In die zin behelst dit interfederaal plan het geheel van zowel de afspraken uit voorliggend protocolakkoord als het toekomstige implementatieplan en het overleg dat daarin nodig is.
Doelgroep: De doelgroep van dit protocolakkoord en van het plan bestaat uit de gehele bevolking in België.
Bij de praktische aanvang en uitrol van het protocolakkoord worden toepassingsgebieden afgebakend die in verhouding staan tot de beschikbare en afgesproken middelen, en dewelke worden afgesproken in de concrete overeenkomsten.
Concreet wordt gestart met volgende doelgroepen (te specifiëren per deelstaat), bijvoorbeeld:
* Perinatale zorg;
* Kwetsbare personen;
* Obesitas bij kinderen en jongeren.
Inhoud: de samenwerking met betrekking tot het Interfederaal plan geïntegreerde zorg wordt gestructureerd in 8 afspraken - hieronder kort opgesomd en achteraan dit document met meer detail uitgelegd - die een integraal geheel vormen. De overheden verbinden zich ertoe de invulling van deze afspraken zoals hieronder samengevat en achteraan bijgevoegd te realiseren binnen hun bevoegdheden:
1. Het Interfederaal plan geïntegreerde zorg vormt een gedeeld kader voor initiatieven die de overheden wensen te nemen in hun streven naar de Quintuple Aim en het realiseren van geïntegreerde zorg.
2. Een structurele samenwerking tussen de deelstaten en de federale overheid wordt gefaciliteerd door het InterAdministratief Platform (IAP) dat instaat voor de kwaliteitsvolle uitvoering en integratie van verschillende noodzakelijke bouwstenen van geïntegreerde zorg.
3. Beleidsinitiatieven en -maatregelen vertrekken zoveel mogelijk vanuit persoons- en doelgerichte zorg, waarbij een brede en interdisciplinaire benadering wordt gevolgd vanuit zorg- en welzijnsperspectief.
4. De invulling van cruciale geïntegreerde zorg concepten wordt, in de deelstaten en bij de federale overheid, gealigneerd met de invulling zoals in het IFP GIZ omschreven. Daarbij kan gebruik gemaakt worden van een asymmetrische toepassing waar nodig (zoals beschreven in de concrete afspraken), om tegemoet te komen aan de eigenheid per deelstaat.
5. Decentraal en dicht bij de burger kunnen werken vanuit een populatiegerichte benadering wordt centraal gesteld, alsook het horizontaal als verticaal sector-overschrijdend werken. Dit vraagt een slagkrachtig en aanspreekbaar mesoniveau dat faciliterend is voor het microniveau en opereert onder het beleid van het macroniveau.
6. Elke deelstaat bekijkt met de federale overheid hoe en welke elementen van de bestaande goede praktijken uit lopende initiatieven van de federale overheid duurzaam verankerd kunnen worden op het mesoniveau voor de verdere uitrol van geïntegreerde zorg en hoe deze in het kader van afspraak 8 kunnen worden gefinancierd.<
7. De deelstaten en de federale overheid zetten zich in voor een data gedreven zorg- en welzijnsbeleid om samenwerking, communicatie en gegevensdeling te realiseren. De afhankelijkheden tussen het IFP GIZ en het actieplan e-Gezondheid worden in het InterAdministratief Platform opgevolgd en in actie omgezet.
8.De federale overheid en de deelstaten voorzien een efficiënte, op elkaar afgestemde en effectieve inzet van middelen die geïntegreerde zorg versterkt, vanuit een meer gecoördineerde aanpak en via financieringsvormen die geïntegreerde zorg stimuleren. Hierbij draagt elke overheid bij en zet elke overheid via haar eigen bevoegdheden de middelen in.
Deze afspraken gaan uit van een samenspel van verschillende actoren in zorg en welzijn, zowel op micro-, meso- als macroniveau in combinatie met cruciale ondersteunende maatregelen op vlak van financiering en digitalisering. De afspraken hebben een evolutief karakter en richten zich op verschillende componenten, binnen de drie niveaus of overkoepelend, en het is de combinatie ervan die het toepassen van geïntegreerde zorg een boost moet geven.
Financiering :Voor de uitvoering van het Interfederaal plan wordt een co-financiering overeengekomen tussen de federale overheid en elke deelstaat. De co-financiering omvat twee delen:
-Deel 1: handelingen / verstrekkingen van gecoördineerde zorg op het microniveau, conform de afgesproken asymmetrie.
-Deel 2: opdrachten op het mesoniveau, conform de afgesproken asymmetrie, om de handelingen/ verstrekkingen van zorg- en welzijnsprofessionals in kader van gecoördineerde zorg (deel 1) goed te faciliteren.
De effectieve bedragen waartoe de bevoegde regeringen zich verbinden, worden overlegd in de Interministeriële Conferentie in functie van de concrete toepassingsdomeinen. De concrete aanwending ervan wordt vastgelegd in bilaterale overeenkomsten tussen het Verzekeringscomité van het RIZIV en de aangewezen instanties, en meegedeeld aan de IMC.
De deelstaten en de federale overheid engageren zich om elkaar te informeren over de ontwerpregelgeving die nodig is voor de uitvoering van dit protocolakkoord.
Implementatie: De evolutie richting geïntegreerde zorg vereist een gedeelde strategie om de veranderdynamiek in gang te zetten. In aansluiting wordt een concreet implementatie- en veranderplan voorzien. Dit plan kan differentiëren per deelstaat, rekening houdend met de specifieke bevoegdheden, visie, methodiekontwikkeling en strategie van de deelstaten, cfr. supra bij "inhoud" en de mogelijke asymmetrische toepassing. Duidelijke verantwoordelijkheden, governance en dergelijke dienen tevens afgestemd te worden in functie van de deelstaat. De sturing en opvolging van dit implementatie- en veranderplan wordt verzekerd door de interkabinettenwerkgroep geïntegreerde zorg (IKW GIZ) en het InterAdministratief Platform (IAP). Onder leiding van IKW GIZ en IAP wordt het plan opgemaakt met betrokkenheid van zowel beleidsverantwoordelijken als wetenschappelijke partners en stakeholders waar relevant, om de toepassing en uitvoering zo vlot mogelijk te laten verlopen.
Goedkeuring en inwerkingtreding: Voorliggend protocolakkoord inclusief de 8 afspraken met de invulling zoals achteraan bijgevoegd, is goedgekeurd door de ministers van Volksgezondheid van de federale overheid en de deelstaten. Zij engageren zich tot de uitvoering van de initiatieven zoals beschreven in dit document.
Dit protocolakkoord treedt in werking op 8 november 2023. Aldus overeengekomen te Brussel op 8 november 2023.
Nederlands (NL)
Français (FR)
Titel
8 NOVEMBER 2023. - Protocolakkoord gesloten tussen de federale overheid en de overheden bedoeld in de artikelen 128, 130, 135 en 138 van de Grondwet, over gezondheidsbeleid: Interfederaal plan geïntegreerde zorg
Titre
8 NOVEMBRE 2023. - Protocole d'accord conclu entre l'autorité fédérale et les autorités visées aux articles 128, 130, 135 et 138 de la Constitution, relatif à la politique de santé : Plan interfédéral de l'aide et des soins intégrés
Documentinformatie
Numac: 2024001501
Datum: 2023-11-08
Info du document
Numac: 2024001501
Date: 2023-11-08
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Texte (3)
Article M. Contexte : En Belgique, depuis plusieurs années, une réflexion est menée pour faire face aux défis de notre système de soins et de l'aide : évolution de la demande de soins (de plus en plus chroniques et complexes, entre autres), la digitalisation, l'autonomisation et l'empowerment de la personne, les nouvelles options thérapeutiques, la pénurie de professionnels, la nécessité de pouvoir gérer le budget des soins, la fragmentation des soins, la socialisation des soins, ....
Définition du problème : La question qui se pose ici est de savoir comment organiser l'aide et les soins de manière à ce qu'ils soient davantage axés sur les objectifs du bénéficiaire d'aide et de soins et le contexte dans lequel il vit (soins centrés sur la personne et sur la communauté); et ceci dans le cadre de soins ciblés et holistiques et d'une approche axée sur la population. Une meilleure intégration des soins et de l'aide au niveau individuel et local semble être une réponse à cette question. Les entités fédérées et l'autorité fédérale mettent en oeuvre des réformes dans le cadre de leurs compétences qui y contribuent. Cela comprend à la fois l'intégration horizontale entre différents services et disciplines au sein des secteurs de soins et de l'aide, ainsi que l'intégration verticale avec les soins spécialisés, selon une approche holistique et adaptée à tous les niveaux du large éventail de soins et de bien-être (de la promotion de la santé aux soins palliatifs), dans le but d'améliorer la continuité et l'expérience des soins pour la personne.
Ambition et objectif : L'aide et les soins intégrés sont fortement guidés par le Quintuple Aim (5AIM), qui vise à améliorer les soins par le biais de 5 objectifs :
1. Améliorer l'expérience des soins pour les personnes
2. Améliorer des résultats en matière de santé au niveau de la population ;
3. Obtenir plus de valeur avec les mêmes ressources grâce à une utilisation plus efficace des ressources disponibles ;
4. Améliorer le bien-être des professionnels de santé et du secteur social ;
5. Améliorer l'équité en santé et dans le secteur social (health equity).
L'objectif qui découle de la collaboration concernant le Plan interfédéral de l'aide et des soins intégrés est de contribuer à ces cinq facettes du Quintuple Aim par le biais d'actions ciblées et de mettre en place une dynamique de changement pour promouvoir l'évolution vers de l'aide et des soins intégrés.
Nécessité : Pour générer un impact maximal, les soins et l'aide doivent être organisés de la manière la plus intégrée possible. Comme les compétences en matière de politique sociale, aide et santé sont exercées par différents autorités en Belgique, il est essentiel qu'il y ait une bonne coopération entre l'autorité fédérale et les entités fédérées. Il s'agit également d'une demande explicite des acteurs de soins et de l'aide, pour qui la cohérence et la lisibilité du système de soins et de l'aide font parfois défaut en raison des différentes initiatives des autorités. Cette coopération est une nécessité politique qui doit pouvoir être garantie par la Conférence interministérielle de la santé publique (CIM).
Sujet : Pour répondre aux besoins susmentionnés, l'autorité fédérale et les entités fédérés collaborent à un plan commun, à savoir le plan interfédéral de l'aide et des soins intégrés (PIF ASI). Dans ce plan, des accords sont conclus pour réaliser l'aide et les soins intégrés à partir d'un cadre commun et en posant les bases d'une coopération interfédérale structurelle. Il s'agit d'accélérer et de renforcer l'évolution vers l' aide et les soins intégrés.
Le Plan interfédéral est dynamique et évolutif par essence, optimisé pour répondre aux besoins changeants du terrain et toujours dans l'optique d'un système de soins intégré et efficace. Cela devrait impliquer de travailler simultanément à différents niveaux et degrés d'intégration des soins, à la fois horizontalement et verticalement; il faut donc agir sur plusieurs fronts à la fois, cf. le modèle arc-en-ciel de Pim Valentijn1. En outre, il est nécessaire de disposer de points de départ et d'engagements concrets pour progresser vers une application pratique dans le contexte spécifique de la Belgique. Dans cette optique, 13 thèmes de fond ont été identifiés dans la première phase du programme du plan interfédéral de l'aide et des soins intégrés comme étant cruciaux pour le mouvement vers l'aide et les soins intégrés :
1) L'organisation des soins et de l'aide au niveau locorégional ;
2) Intégration horizontale et verticale de l'aide et des soins (cf. continuité des soins) ;
3) Organisation, renforcement et maintien de capacités de soins (multidisciplinaires) adaptées aux besoins, y compris le développement des compétences ;
4) Concrétisation du processus de soins / du trajet de soins / de la trajectoire de soins / de la planification des soins, y compris la coordination d'aide et des soins et le case management ;
5) Culture de l'aide et des soins intégrés ;
6) Financement de l'aide et des soins intégrés à différents niveaux répondant au Quintuple AIM ;
7) Performance du système de l'aide et des soins intégrés ;
8) Concrétisation des aspects " patient au centre " et autonomisation (" empower-ment ") : offre de soutien individuel et collectif à une personne dans son contexte ;
9) Promotion de la santé et prévention des maladies dans le cadre de l'aide et des soins intégrés ;
10) Outils numériques à l'appui du processus de soins : partage électronique de données et plateforme numérique pour la collaboration multidisciplinaire ;
11) Soutien du réseau informel d'une personne dans son contexte au niveau individuel comme au niveau du groupe ;
12) Promotion de l'aide et des soins dans un contexte plus large ;
13) Gestion de l'intégration.
Cela s'est ensuite traduit par des pistes réalisables et prioritaires, avec des actions et des engagements aux niveaux macro, méso et micro (voir annexe).
En ce sens, ce plan interfédéral englobe l'ensemble des accords du présent protocole d'accord et le futur plan de mise en oeuvre et les consultations qui en découlent.
Groupe cible : Le groupe cible de ce protocole et du plan est l'ensemble de la population belge.
Le lancement et la mise en oeuvre pratiques du protocole d'accord permettront de délimiter les domaines d'application en fonction des ressources disponibles et convenues, et qui sont définis dans les accords spécifiques.
Plus précisément, les groupes cibles suivants (à préciser par entité fédérée) seront lancés en première étape, par exemple :
* Soins périnataux ;
* Personnes vulnérables ;
* Obésité chez les enfants et les adolescents.
Contenu : La coopération dans le cadre du Plan interfédéral de l'aide et des soins intégrés est structurée en 8 accords - énumérées brièvement ci-dessous et expliquées plus en détail à la fin du présent document - qui forment un ensemble cohérent. Les autorités s'engagent à réaliser ces accords tels que résumés ci-dessous et comme expliqués à la fin du document, dans le cadre de leurs compétences :
1. Le Plan interfédéral de l'aide et des soins intégrés fournit un cadre commun pour les initiatives que les autorités souhaitent prendre dans leur poursuite du Quintuple Aim et de la réalisation de l'aide et des soins intégrés.
2. Une coopération structurelle entre les entités fédérées et l'autorité fédérale est facilitée par la Plateforme Inter-Administrative (PIA) qui est responsable de la qualité de la mise en oeuvre et de l'intégration des différents éléments constitutifs de l'aide et des soins intégrés.
3. Les initiatives et mesures politiques partent autant que possible des soins centrés sur la personne et des soins centrés sur les objectifs de vie en adoptant une approche large et interdisciplinaire dans une perspective de prise en charge des soins et de l'aide.
4. L'interprétation des concepts essentiels de l'aide et des soins intégrés est alignée, dans les entités fédérées et au niveau fédéral, avec l'interprétation décrite dans le PIF ASI. Une application asymétrique peut être utilisée si nécessaire (comme décrit dans les accords concrets) pour tenir compte de l'individualité de chaque entité fédérée.
5. Il est essentiel de pouvoir travailler de manière décentralisée et proche du citoyen à partir d'une approche basée sur la population, ainsi que de travailler horizontalement et verticalement entre les secteurs. Cela nécessite un niveau méso décisif et responsable qui facilite le niveau micro et opère dans le cadre des politiques du niveau macro.
6. Chaque entité fédérée examine avec l'autorité fédérale de quelle manière et quels éléments des bonnes pratiques issues des initiatives fédérales en cours peuvent être ancrées durablement au niveau méso pour poursuivre le déploiement de l'aide et des soins intégrés et comment ils peuvent être financés dans le cadre de l'accord 8.
7. Les entités fédérées et l'autorité fédérale s'engagent à mettre en place une politique de soins et de l'aide axée sur les données afin d'assurer la collaboration, la communication et le partage des données. Les dépendances entre le PIF ASI et le Plan d'action eSanté seront suivies et traduites en actions dans la Plateforme Inter-Administrative.
8.L'autorité fédérale et les entités fédérées prévoient un déploiement efficace, coordonné et effectif des ressources qui renforcent l'aide et les soins intégrés, à partir d'une approche plus coordonnée et par le biais de formes de financement qui encouragent l'aide et les soins intégrés. Chaque gouvernement contribue et chaque autorité déploie les ressources par le biais de ses propres compétences.
Ces accords reposent sur l'interaction de différents acteurs de l'aide et des soins, aux niveaux micro, méso et macro, combinée à des mesures de soutien cruciales en termes de financement et de numérisation. Les accords sont de nature évolutive et se concentrent sur différentes composantes, au sein des trois niveaux ou de manière globale, et c'est leur combinaison qui devrait stimuler l'adoption de l'aide et des soins intégrés.
Financement : Pour la mise en oeuvre du plan interfédéral, un cofinancement est convenu entre l'autorité fédérale et chaque entité fédérée. Le cofinancement comprend deux parties :
-Partie 1: Actes/prestations dans le cadre de l'aide et de soins coordonnés au niveau micro, conformément à l'asymétrie convenue.
-Partie 2 : missions au niveau méso, conformément à l'asymétrie convenue pour faciliter les actes/ prestations des professionnels de soins et de l'aide dans le cadre des soins coordonnés (partie 1).
Les montants effectifs sur lesquels les gouvernements compétents s'engagent, sont concertés en Conférence interministérielle en fonction des domaines d'application concrets. Leur utilisation concrète est définie dans des accords bilatéraux entre le Comité d'assurance de l'INAMI et les organismes désignés et est communiquée à la CIM.
Les entités fédérées et l'autorité fédérale s'engagent à se tenir mutuellement informées des projets de législation nécessaires à la mise en oeuvre de ce protocole d'accord.
Mise en oeuvre : L'évolution vers l'aide et les soins intégrés nécessite une stratégie partagée pour initier la dynamique du changement. C'est pourquoi un plan concret de mise en oeuvre et de changement est prévu. Ce plan peut être différent d'une entité fédérée à l'autre, en tenant compte des compétences spécifiques, de la vision, du développement de la méthodologie et de la stratégie des entités fédérées, cf. supra " contenu " et l'application asymétrique possible. Des responsabilités claires, la gouvernance et autres devraient également être alignées en fonction de l'entité fédérée. Le pilotage et le suivi de ce plan de mise en oeuvre et de changement sont assurés par le groupe de travail intercabinets soins intégrés (GTI SI) et de la Plateforme Inter-Administrative (PIA). Sous la direction du GTI SI et de la PIA, le plan est préparé avec la participation des responsables administratifs/de la politique, des partenaires scientifiques et des parties prenantes, le cas échéant, afin de garantir une application et une mise en oeuvre aussi efficace que possible.
Adoption et entrée en vigueur : Le présent protocole d'accord comprenant les 8 accords avec l'interprétation jointe en fin du document est approuvé par les ministres de la santé de l'autorité fédérale et des entités fédérées. Ils s'engagent à mettre en oeuvre les initiatives décrites dans ce document.
Définition du problème : La question qui se pose ici est de savoir comment organiser l'aide et les soins de manière à ce qu'ils soient davantage axés sur les objectifs du bénéficiaire d'aide et de soins et le contexte dans lequel il vit (soins centrés sur la personne et sur la communauté); et ceci dans le cadre de soins ciblés et holistiques et d'une approche axée sur la population. Une meilleure intégration des soins et de l'aide au niveau individuel et local semble être une réponse à cette question. Les entités fédérées et l'autorité fédérale mettent en oeuvre des réformes dans le cadre de leurs compétences qui y contribuent. Cela comprend à la fois l'intégration horizontale entre différents services et disciplines au sein des secteurs de soins et de l'aide, ainsi que l'intégration verticale avec les soins spécialisés, selon une approche holistique et adaptée à tous les niveaux du large éventail de soins et de bien-être (de la promotion de la santé aux soins palliatifs), dans le but d'améliorer la continuité et l'expérience des soins pour la personne.
Ambition et objectif : L'aide et les soins intégrés sont fortement guidés par le Quintuple Aim (5AIM), qui vise à améliorer les soins par le biais de 5 objectifs :
1. Améliorer l'expérience des soins pour les personnes
2. Améliorer des résultats en matière de santé au niveau de la population ;
3. Obtenir plus de valeur avec les mêmes ressources grâce à une utilisation plus efficace des ressources disponibles ;
4. Améliorer le bien-être des professionnels de santé et du secteur social ;
5. Améliorer l'équité en santé et dans le secteur social (health equity).
L'objectif qui découle de la collaboration concernant le Plan interfédéral de l'aide et des soins intégrés est de contribuer à ces cinq facettes du Quintuple Aim par le biais d'actions ciblées et de mettre en place une dynamique de changement pour promouvoir l'évolution vers de l'aide et des soins intégrés.
Nécessité : Pour générer un impact maximal, les soins et l'aide doivent être organisés de la manière la plus intégrée possible. Comme les compétences en matière de politique sociale, aide et santé sont exercées par différents autorités en Belgique, il est essentiel qu'il y ait une bonne coopération entre l'autorité fédérale et les entités fédérées. Il s'agit également d'une demande explicite des acteurs de soins et de l'aide, pour qui la cohérence et la lisibilité du système de soins et de l'aide font parfois défaut en raison des différentes initiatives des autorités. Cette coopération est une nécessité politique qui doit pouvoir être garantie par la Conférence interministérielle de la santé publique (CIM).
Sujet : Pour répondre aux besoins susmentionnés, l'autorité fédérale et les entités fédérés collaborent à un plan commun, à savoir le plan interfédéral de l'aide et des soins intégrés (PIF ASI). Dans ce plan, des accords sont conclus pour réaliser l'aide et les soins intégrés à partir d'un cadre commun et en posant les bases d'une coopération interfédérale structurelle. Il s'agit d'accélérer et de renforcer l'évolution vers l' aide et les soins intégrés.
Le Plan interfédéral est dynamique et évolutif par essence, optimisé pour répondre aux besoins changeants du terrain et toujours dans l'optique d'un système de soins intégré et efficace. Cela devrait impliquer de travailler simultanément à différents niveaux et degrés d'intégration des soins, à la fois horizontalement et verticalement; il faut donc agir sur plusieurs fronts à la fois, cf. le modèle arc-en-ciel de Pim Valentijn1. En outre, il est nécessaire de disposer de points de départ et d'engagements concrets pour progresser vers une application pratique dans le contexte spécifique de la Belgique. Dans cette optique, 13 thèmes de fond ont été identifiés dans la première phase du programme du plan interfédéral de l'aide et des soins intégrés comme étant cruciaux pour le mouvement vers l'aide et les soins intégrés :
1) L'organisation des soins et de l'aide au niveau locorégional ;
2) Intégration horizontale et verticale de l'aide et des soins (cf. continuité des soins) ;
3) Organisation, renforcement et maintien de capacités de soins (multidisciplinaires) adaptées aux besoins, y compris le développement des compétences ;
4) Concrétisation du processus de soins / du trajet de soins / de la trajectoire de soins / de la planification des soins, y compris la coordination d'aide et des soins et le case management ;
5) Culture de l'aide et des soins intégrés ;
6) Financement de l'aide et des soins intégrés à différents niveaux répondant au Quintuple AIM ;
7) Performance du système de l'aide et des soins intégrés ;
8) Concrétisation des aspects " patient au centre " et autonomisation (" empower-ment ") : offre de soutien individuel et collectif à une personne dans son contexte ;
9) Promotion de la santé et prévention des maladies dans le cadre de l'aide et des soins intégrés ;
10) Outils numériques à l'appui du processus de soins : partage électronique de données et plateforme numérique pour la collaboration multidisciplinaire ;
11) Soutien du réseau informel d'une personne dans son contexte au niveau individuel comme au niveau du groupe ;
12) Promotion de l'aide et des soins dans un contexte plus large ;
13) Gestion de l'intégration.
Cela s'est ensuite traduit par des pistes réalisables et prioritaires, avec des actions et des engagements aux niveaux macro, méso et micro (voir annexe).
En ce sens, ce plan interfédéral englobe l'ensemble des accords du présent protocole d'accord et le futur plan de mise en oeuvre et les consultations qui en découlent.
Groupe cible : Le groupe cible de ce protocole et du plan est l'ensemble de la population belge.
Le lancement et la mise en oeuvre pratiques du protocole d'accord permettront de délimiter les domaines d'application en fonction des ressources disponibles et convenues, et qui sont définis dans les accords spécifiques.
Plus précisément, les groupes cibles suivants (à préciser par entité fédérée) seront lancés en première étape, par exemple :
* Soins périnataux ;
* Personnes vulnérables ;
* Obésité chez les enfants et les adolescents.
Contenu : La coopération dans le cadre du Plan interfédéral de l'aide et des soins intégrés est structurée en 8 accords - énumérées brièvement ci-dessous et expliquées plus en détail à la fin du présent document - qui forment un ensemble cohérent. Les autorités s'engagent à réaliser ces accords tels que résumés ci-dessous et comme expliqués à la fin du document, dans le cadre de leurs compétences :
1. Le Plan interfédéral de l'aide et des soins intégrés fournit un cadre commun pour les initiatives que les autorités souhaitent prendre dans leur poursuite du Quintuple Aim et de la réalisation de l'aide et des soins intégrés.
2. Une coopération structurelle entre les entités fédérées et l'autorité fédérale est facilitée par la Plateforme Inter-Administrative (PIA) qui est responsable de la qualité de la mise en oeuvre et de l'intégration des différents éléments constitutifs de l'aide et des soins intégrés.
3. Les initiatives et mesures politiques partent autant que possible des soins centrés sur la personne et des soins centrés sur les objectifs de vie en adoptant une approche large et interdisciplinaire dans une perspective de prise en charge des soins et de l'aide.
4. L'interprétation des concepts essentiels de l'aide et des soins intégrés est alignée, dans les entités fédérées et au niveau fédéral, avec l'interprétation décrite dans le PIF ASI. Une application asymétrique peut être utilisée si nécessaire (comme décrit dans les accords concrets) pour tenir compte de l'individualité de chaque entité fédérée.
5. Il est essentiel de pouvoir travailler de manière décentralisée et proche du citoyen à partir d'une approche basée sur la population, ainsi que de travailler horizontalement et verticalement entre les secteurs. Cela nécessite un niveau méso décisif et responsable qui facilite le niveau micro et opère dans le cadre des politiques du niveau macro.
6. Chaque entité fédérée examine avec l'autorité fédérale de quelle manière et quels éléments des bonnes pratiques issues des initiatives fédérales en cours peuvent être ancrées durablement au niveau méso pour poursuivre le déploiement de l'aide et des soins intégrés et comment ils peuvent être financés dans le cadre de l'accord 8.
7. Les entités fédérées et l'autorité fédérale s'engagent à mettre en place une politique de soins et de l'aide axée sur les données afin d'assurer la collaboration, la communication et le partage des données. Les dépendances entre le PIF ASI et le Plan d'action eSanté seront suivies et traduites en actions dans la Plateforme Inter-Administrative.
8.L'autorité fédérale et les entités fédérées prévoient un déploiement efficace, coordonné et effectif des ressources qui renforcent l'aide et les soins intégrés, à partir d'une approche plus coordonnée et par le biais de formes de financement qui encouragent l'aide et les soins intégrés. Chaque gouvernement contribue et chaque autorité déploie les ressources par le biais de ses propres compétences.
Ces accords reposent sur l'interaction de différents acteurs de l'aide et des soins, aux niveaux micro, méso et macro, combinée à des mesures de soutien cruciales en termes de financement et de numérisation. Les accords sont de nature évolutive et se concentrent sur différentes composantes, au sein des trois niveaux ou de manière globale, et c'est leur combinaison qui devrait stimuler l'adoption de l'aide et des soins intégrés.
Financement : Pour la mise en oeuvre du plan interfédéral, un cofinancement est convenu entre l'autorité fédérale et chaque entité fédérée. Le cofinancement comprend deux parties :
-Partie 1: Actes/prestations dans le cadre de l'aide et de soins coordonnés au niveau micro, conformément à l'asymétrie convenue.
-Partie 2 : missions au niveau méso, conformément à l'asymétrie convenue pour faciliter les actes/ prestations des professionnels de soins et de l'aide dans le cadre des soins coordonnés (partie 1).
Les montants effectifs sur lesquels les gouvernements compétents s'engagent, sont concertés en Conférence interministérielle en fonction des domaines d'application concrets. Leur utilisation concrète est définie dans des accords bilatéraux entre le Comité d'assurance de l'INAMI et les organismes désignés et est communiquée à la CIM.
Les entités fédérées et l'autorité fédérale s'engagent à se tenir mutuellement informées des projets de législation nécessaires à la mise en oeuvre de ce protocole d'accord.
Mise en oeuvre : L'évolution vers l'aide et les soins intégrés nécessite une stratégie partagée pour initier la dynamique du changement. C'est pourquoi un plan concret de mise en oeuvre et de changement est prévu. Ce plan peut être différent d'une entité fédérée à l'autre, en tenant compte des compétences spécifiques, de la vision, du développement de la méthodologie et de la stratégie des entités fédérées, cf. supra " contenu " et l'application asymétrique possible. Des responsabilités claires, la gouvernance et autres devraient également être alignées en fonction de l'entité fédérée. Le pilotage et le suivi de ce plan de mise en oeuvre et de changement sont assurés par le groupe de travail intercabinets soins intégrés (GTI SI) et de la Plateforme Inter-Administrative (PIA). Sous la direction du GTI SI et de la PIA, le plan est préparé avec la participation des responsables administratifs/de la politique, des partenaires scientifiques et des parties prenantes, le cas échéant, afin de garantir une application et une mise en oeuvre aussi efficace que possible.
Adoption et entrée en vigueur : Le présent protocole d'accord comprenant les 8 accords avec l'interprétation jointe en fin du document est approuvé par les ministres de la santé de l'autorité fédérale et des entités fédérées. Ils s'engagent à mettre en oeuvre les initiatives décrites dans ce document.
BIJLAGE.
ANNEXE.
Art. N. (Beeld niet opgenomen om technische redenen, zie B.St. van 26-02-2024, p. 27458)
Art. N. (Image non reprise pour des raisons techniques, voir M.B. du 26-02-2024, p. 27458)