Artikel 1. § 1. Wanneer het voordeel van het gratis openbaar vervoer slechts deels tegemoetkomt aan de behoeften van het rechtstreekse slachtoffer worden de in verband met gezondheidszorg betaalde reiskosten als gevolg van het schadelijke feit terugbetaald mits toestemming van de adviserend arts.
Indien de verplaatsing gebeurt, voor medische redenen, met behulp van een ziekenwagen worden de werkelijke kosten vergoed.
Gebeurt de verplaatsing met behulp van een ander vervoermiddel, dan worden de reiskosten vergoed tegen 0,25 euro per afgelegde kilometer met een maximum van 75 euro per dag. De vergoeding wordt toegekend op basis van de kortste afstand tussen de effectieve verblijfplaats van het slachtoffer en de plaats waar de gezondheidszorg wordt verstrekt.
§ 2. De aanvraag voor de toestemming van de adviserend arts bedoeld in § 1 wordt door het slachtoffer ingediend bij zijn verzekeringsinstelling of, bij gebrek aan een verzekeringsinstelling, bij de Directie "Oorlogsslachtoffers" van de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, op grond van het document waarvan het model is bijgevoegd als bijlage A.
Dit formulier wordt ingevuld door de behandelend arts van het slachtoffer die verklaart dat het slachtoffer wegens zijn gezondheidstoestand zich niet met het openbaar vervoer kan verplaatsen naar en van de plaats waar de gezondheidszorg als gevolg van het schadelijke feit wordt verstrekt.
De toestemming van de adviserend arts wordt gegeven voor een maximumduur van een jaar, te rekenen vanaf de eerste dag van de maand voorafgaand aan de maand waarin de arts van het slachtoffer het formulier heeft ingevuld. Dit document kan worden vernieuwd voor nieuwe periodes van maximum één jaar.
De adviserend arts deelt een kopie van zijn toestemming mee aan de Directie "Oorlogsslachtoffers" van de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering.
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Titel
18 JUNI 2018. - Koninklijk besluit tot bepaling van de nadere regels en de bewijsstukken voor de terugbetaling van de reiskosten bedoeld in artikel 10, § 1, tweede lid, van de wet van 18 juli 2017 betreffende de oprichting van het statuut van nationale solidariteit, de toekenning van een herstelpensioen en de terugbetaling van medische zorg ingevolge daden van terrorisme, en tot vaststelling van het tarief van de erelonen en de kosten voor de deskundige onderzoeken uitgevoerd inzake de geschillen over de rechten toegekend bij die wet
Titre
18 JUIN 2018. - Arrêté royal déterminant les modalités et les pièces justificatives pour le remboursement des frais de déplacement visés à l'article 10, § 1er, alinéa 2, de la loi du 18 juillet 2017 relative à la création du statut de solidarité nationale, à l'octroi d'une pension de dédommagement et au remboursement des soins médicaux à la suite d'actes de terrorisme, et fixant le tarif des honoraires et des frais pour l'exécution des expertises relatives aux litiges portant sur les droits résultant de cette loi
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Article 1er. § 1er. Lorsque l'avantage du transport public gratuit ne répond qu'insuffisamment aux besoins de la victime directe, les frais de déplacement liés aux soins de santé exposés suite au fait dommageable sont remboursés moyennant accord du médecin-conseil.
Si le déplacement s'effectue pour raisons médicales au moyen d'une ambulance, les frais réels sont remboursés.
Si le déplacement s'effectue par un autre moyen de transport, les frais de déplacement sont remboursés sur base de 0,25 euro par kilomètre parcouru avec un maximum de 75 euros par jour. Le remboursement s'effectue sur base du trajet le plus court entre la résidence effective de la victime et le lieu où la prestation de soins est effectuée.
§ 2. La demande d'accord du médecin-conseil visée au § 1er est introduite par la victime auprès de son organisme assureur, ou, à défaut d'organisme assureur, auprès de la Direction " Victimes de guerre " de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité, au moyen du formulaire dont le modèle est repris en annexe A.
Ce formulaire est complété par le médecin traitant de la victime qui atteste qu'en raison de son état de santé la victime ne peut effectuer, au moyen d'un transport public, les déplacements en direction et en provenance du lieu où sont prodigués les soins de santé liés au fait dommageable.
L'accord du médecin-conseil est donné pour une durée maximale d'un an à compter du premier jour du mois précédant celui au cours duquel le médecin de la victime a complété le formulaire. Ce document peut être renouvelé pour de nouvelles périodes d'un an au maximum.
Le médecin-conseil transmet une copie de son accord à la Direction " Victimes de guerre " de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité.
Si le déplacement s'effectue pour raisons médicales au moyen d'une ambulance, les frais réels sont remboursés.
Si le déplacement s'effectue par un autre moyen de transport, les frais de déplacement sont remboursés sur base de 0,25 euro par kilomètre parcouru avec un maximum de 75 euros par jour. Le remboursement s'effectue sur base du trajet le plus court entre la résidence effective de la victime et le lieu où la prestation de soins est effectuée.
§ 2. La demande d'accord du médecin-conseil visée au § 1er est introduite par la victime auprès de son organisme assureur, ou, à défaut d'organisme assureur, auprès de la Direction " Victimes de guerre " de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité, au moyen du formulaire dont le modèle est repris en annexe A.
Ce formulaire est complété par le médecin traitant de la victime qui atteste qu'en raison de son état de santé la victime ne peut effectuer, au moyen d'un transport public, les déplacements en direction et en provenance du lieu où sont prodigués les soins de santé liés au fait dommageable.
L'accord du médecin-conseil est donné pour une durée maximale d'un an à compter du premier jour du mois précédant celui au cours duquel le médecin de la victime a complété le formulaire. Ce document peut être renouvelé pour de nouvelles périodes d'un an au maximum.
Le médecin-conseil transmet une copie de son accord à la Direction " Victimes de guerre " de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité.
Art. 2. Om de terugbetaling van de in artikel 1 bedoelde reiskosten te bekomen, dient het slachtoffer het behoorlijk ingevuld en ondertekend formulier in bijlage B bij zijn verzekeringsinstelling of, bij gebrek aan een verzekeringsinstelling, bij de Directie "Oorlogsslachtoffers" van de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering in.
Wanneer de verplaatsing met een ziekenwagen gebeurt, wordt de factuur van de ziekenwagendienst bij het formulier gevoegd.
Een formulier wordt ingediend per zorgverlener en mag enkel betrekking hebben op de verstrekkingen verleend tijdens hetzelfde kalenderjaar.
Wanneer de verplaatsing met een ziekenwagen gebeurt, wordt de factuur van de ziekenwagendienst bij het formulier gevoegd.
Een formulier wordt ingediend per zorgverlener en mag enkel betrekking hebben op de verstrekkingen verleend tijdens hetzelfde kalenderjaar.
Art. 2. Pour obtenir le remboursement des frais de déplacement visés à l'article 1er, la victime introduit, auprès de son organisme assureur, ou, à défaut d'organisme assureur, auprès de la Direction " Victimes de guerre " de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité, le formulaire repris en annexe B dûment complété et signé.
Lorsque le déplacement est effectué au moyen d'une ambulance, la facture du service ambulancier est jointe au formulaire.
Un formulaire est introduit par prestataire et ne peut concerner que des prestations fournies au cours d'une même année calendrier.
Lorsque le déplacement est effectué au moyen d'une ambulance, la facture du service ambulancier est jointe au formulaire.
Un formulaire est introduit par prestataire et ne peut concerner que des prestations fournies au cours d'une même année calendrier.
Art. 3. De staat van erelonen en kosten voor de deskundige onderzoeken uitgevoerd inzake de geschillen over de rechten ontstaan uit de wet van 18 juli 2017 betreffende de oprichting van het statuut van nationale solidariteit, de toekenning van een herstelpensioen en de terugbetaling van medische zorg ingevolge daden van terrorisme wordt opgemaakt overeenkomstig de bepalingen van het koninklijk besluit van 14 november 2003 tot vaststelling van het tarief van de erelonen en de kosten voor de deskundigen aangewezen door de arbeidsgerechten in het kader van medische deskundige onderzoeken inzake de geschillen betreffende de tegemoetkomingen aan gehandicapten, de gezinsbijslag voor werknemers en zelfstandigen, de werkloosheidsverzekering en de regeling voor verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.
Art. 3. L'état des honoraires et frais pour les expertises effectuées dans les litiges portant sur les droits résultant de la loi du 18 juillet 2017 relative à la création du statut de solidarité nationale, à l'octroi d'une pension de dédommagement et au remboursement des soins médicaux à la suite d'actes de terrorisme est établi conformément aux dispositions de l'arrêté royal du 14 novembre 2003 fixant le tarif des honoraires et frais dus aux experts désignés par les juridictions du travail dans le cadre d'expertises médicales concernant les litiges relatifs aux allocations aux handicapés, aux prestations familiales pour travailleurs salariés et travailleurs indépendants, à l'assurance chômage et au régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.
Art. 4. In afwijking van artikel 1, § 2, derde lid, voor de betaalde reiskosten tijdens de periode van 22 maart 2016 tot de datum van bekendmaking van dit besluit, dekt de eerste toestemming van de adviserend arts de periode van 22 maart 2016 tot maximum een jaar te rekenen vanaf de eerste dag van de maand voorafgaand aan de maand tijdens dewelke de arts van het slachtoffer het formulier heeft ingevuld.
Art. 4. Par dérogation à l'article 1er, § 2, alinéa 3, pour les frais de transport exposés au cours de la période allant du 22 mars 2016 à la date de publication du présent arrêté, le premier accord donné par le médecin-conseil couvre la période allant du 22 mars 2016 jusqu'à maximum un an à compter du premier jour du mois précédant celui au cours duquel le médecin de la victime a complété le formulaire.
Art. 5. Dit besluit heeft uitwerking met ingang van 22 maart 2016.
Art. 5. Le présent arrêté produit ses effets le 22 mars 2016.
Art. 6. De minister bevoegd voor Sociale Zaken is belast met de uitvoering van dit besluit.
Art. 6. Le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.
BIJLAGEN.
ANNEXES.
Art. N1. BIJLAGE A
Art. N1. ANNEXE A
| AKKOORDAANVRAAG VAN DE ADVISEREND ARTS |
| Tegemoetkoming in de reiskosten |
Koninklijk besluit van 18 juni 2018 tot bepaling van de nadere regels en de bewijsstukken voor de terugbetaling van de reiskosten bedoeld in artikel 10, § 1, tweede lid, van de wet van 18 juli 2017 betreffende de oprichting van het statuut van nationale solidariteit, de toekenning van een herstelpensioen en de terugbetaling van medische zorg ingevolge daden van terrorisme, en tot vaststelling van het tarief van de erelonen en de kosten voor de deskundige onderzoeken uitgevoerd inzake de geschillen over de rechten toegekend bij die wet
| DEMANDE D'ACCORD DU MEDECIN-CONSEIL | ||||||
| Intervention dans les frais de déplacement | ||||||
Arrêté royal du 18 juin 2018 déterminant les modalités et les pièces justificatives pour le remboursement des frais de déplacement visés à l'article 10, § 1er, alinéa 2, de la loi du 18 juillet 2017 relative à la création du statut de solidarité nationale, à l'octroi d'une pension de dédommagement et au remboursement des soins médicaux à la suite d'actes de terrorisme, et fixant le tarif des honoraires et des frais pour l'exécution des expertises relatives aux litiges portant sur les droits résultant de cette loi
| Naam en voornaam van het slachtoffer: | Hoofdverblijfplaats van het slachtoffer: | |||||
| Hierna invullen of kleefbriefje van de V.I. aanbrengen: | ||||||
| Naam - Voornaam: | ||||||
| Verzekeringsinstelling: | ||||||
| Inschrijvingsnummer : | ||||||
Ondergetekende, doctor in de geneeskunde, verklaart dat (naam van de patiënt) wegens zijn gezondheidstoestand de verplaatsingen naar en van de plaats waar de geneeskundige zorgen als gevolg van het schadelijke feit verleend worden niet bij middel van het openbaar vervoer kan doen.
| Nom et prénom de la victime : | Résidence principale de la victime : | |||||
| Compléter ci-dessous ou apposer une vignette de l'OA | ||||||
| Nom - Prénom : | ||||||
| Organisme assureur : | ||||||
| N° d'inscription à l'organisme assureur : | ||||||
Je soussigné, docteur en médecine, déclare que (nom de la victime) ne peut effectuer, au moyen d'un transport public, les déplacements en direction et en provenance du lieu où sont prodigués les soins de santé liés au fait dommageable.
| Stempel van de arts | Datum en handtekening | |||
| Cachet du médecin | Date et signature | |||
| VOORBEHOUDEN AAN DE ADVISEREND ARTS |
De ondergetekende, adviserend arts,
machtigt voor de periode vanaf . . . . . tot en met . . . . . / machtigt niet*
de terugbetaling van de in verband met gezondheidszorg betaalde reiskosten als gevolg van het schadelijke feit, in toepassing van artikel 1 van het koninklijk besluit van 18 juni 2018 tot bepaling van de nadere regels en de bewijsstukken voor de terugbetaling van de reiskosten bedoeld in artikel 10, § 1, tweede lid, van de wet van 18 juli 2017 betreffende de oprichting van het statuut van nationale solidariteit, de toekenning van een herstelpensioen en de terugbetaling van medische zorg ingevolge daden van terrorisme, en tot vaststelling van het tarief van de erelonen en de kosten voor de deskundige onderzoeken uitgevoerd inzake de geschillen over de rechten toegekend bij die wet
Naam en voornaam van het slachtoffer:
Hoofdverblijfplaats van het slachtoffer:
| RESERVE AU MEDECIN-CONSEIL |
Je soussigné, médecin-conseil,
autorise pour la période à partir du . . . . . au . . . . . / n'autorise pas*
le remboursement des frais de déplacement liés aux soins de santé exposés suite au fait dommageable, en application de l'article 1er de l'arrêté royal du 18 juin 2018 déterminant les modalités et les pièces justificatives pour le remboursement des frais de déplacement visés à l'article 10, § 1er, alinéa 2, de la loi du 18 juillet 2017 relative à la création du statut de solidarité nationale, à l'octroi d'une pension de dédommagement et au remboursement des soins médicaux à la suite d'actes de terrorisme, et fixant le tarif des honoraires et des frais pour l'exécution des expertises relatives aux litiges portant sur les droits résultant de cette loi
Nom et prénom de la victime:
Résidence principale de la victime :
| Datum: |
| Handtekening en stempel van de adviserend arts: |
* schrappen wat niet past
| Date: |
| Signature et cachet du médecin-conseil : |
* barrer ce qui ne convient pas
Art. N2. Bijlage B.
Art. N2. Annexe B.
| BIJLAGE B | |
| SLACHTOFFERS VAN DADEN VAN TERRORISME - STAAT VAN REISKOSTEN * | |
| Jaar: | |
| IDENTIFICATIE VAN HET SLACHTOFFER | BESTEMD VOOR HET DOOR DE VERZEKERINGSINSTELLING AFGELEVERDE KLEEFBRIEFJE |
| Naam - Voornaam: | |
| Effectieve verblijfplaats: | |
| Straat en nummer: | |
| Postcode en gemeente: | |
| Geboortedatum: | |
| Inschrijvingsnummer bij de verzekeringsinstelling: | |
| GEGEVENS BETREFFENDE DE TOEGESTANE VERSTREKKINGEN | |
| Datum van het akkoord van de adviserend arts: | |
| ANNEXE B | |
| VICTIMES D'ACTES DE TERRORISME - ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT * | |
| Année : | |
| IDENTIFICATION DE LA VICTIME | RESERVE POUR L'APPOSITION DE LA VIGNETTE DELIVREE PAR L'ORGANISME ASSUREUR |
| Nom - Prénom : | |
| Résidence effective : | |
| Rue et numéro : | |
| Code postal et commune : | |
| Date de naissance : | |
| N° d'inscription à l'organisme assureur : | |
| DONNEES RELATIVES AUX PRESTATIONS AUTORISEES : | |
| Date de l'accord du médecin-conseil : | |
Résidence effective :
Rue et numéro :Code postal et commune :Date de naissance : N° d'inscription à l'organisme assureur : DONNEES RELATIVES AUX PRESTATIONS AUTORISEES :Date de l'accord du médecin-conseil :
| Deel A: Reis met ziekenwagen: factuur toevoegen | |||
| IN TE VULLEN DOOR DE ZORGVERSTREKKER | IN TE VULLEN DOOR DE RECHTHEBBENDE OF ZIJN WETTELIJKE VERTEGENWOORDIGER | VOORBEHOUDEN AAN DE V.I. /HZIV | |
| Datum van de verrichte prestatie | Nomenclatuurnummer van de verrichte prestatie of, in afwezigheid van nummer, beschrijving van de prestatie | Gefactureerd bedrag | Bedrag van de tussenkomst |
| Totaal bedrag van de tussenkomst: | |||
* Eén formulier, per zorgverstrekker en per kalenderjaar
ZIE VERSO
| Volet A : Déplacement en ambulance : joindre la facture | |||
| A REMPLIR PAR LE PRESTATAIRE DE SOINS | A REMPLIR PAR LE BENEFICIAIRE OU SON REPRESENTANT LEGAL | RESERVE A L'OA/CAAMI | |
| Date de la prestation effectuée | Numéro de nomenclature de la prestation effectuée ou en l'absence de numéro, description de la prestation | Montant facturé | Montant de l'intervention |
| Montant total de l'intervention : | |||
* Un formulaire, par prestataire, et par année calendrier
Voir VERSO
| Deel B: Reis met andere vervoermiddelen | |||
| IN TE VULLEN DOOR DE ZORGVERSTREKKER | VOORBEHOUDEN AAN DE V.I. /HZIV | ||
| Datum van de verrichte prestatie | Nomenclatuurnummer van de verrichte prestatie of, in afwezigheid van nummer, beschrijving van de prestatie | Plaats waar de prestatie werd verricht | Bedrag van de tussenkomst |
| Totaal bedrag van de tussenkomst: | |||
| Volet B : Déplacement via d'autres moyens de transport | |||
| A REMPLIR PAR LE PRESTATAIRE DE SOINS | RESERVE A L'OA/CAAMI | ||
| Date de la prestation effectuée | Numéro de nomenclature de la prestation effectuée ou en l'absence de numéro, description de la prestation | Lieu où la prestation a été effectuée | Montant de l'intervention |
| Montant total de l'intervention : | |||
| Ik bevestig op mijn eer dat de opgegeven prestaties op de gegeven plaats en data verstrekt werden. | Ik, ondergetekende, bevestig hierbij op mijn eer dat bovenvermelde gegevens juist en volledig zijn. | |||
| Datum, identificatie en handtekening van de zorgverstrekker: | Datum en handtekening van de rechthebbende of zijn wettelijke vertegenwoordiger: | |||
| J'affirme sur l'honneur que les prestations mentionnées ont été dispensées aux lieux et aux dates communiquées | Je soussigné, affirme sur l'honneur par la présente que les données susvisées sont exactes et complètes | |||
| Date, identification, et signature du prestataire de soins : | Date et signature du bénéficiaire ou de son représentant légal : | |||