10 APRIL 2014. - Koninklijk besluit betreffende de responsabilisering van de verzekeringsinstellingen met betrekking tot het bedrag van hun administratiekosten
Art. 1-9
Artikel 1. Voor de toepassing van dit besluit wordt verstaan onder :
1° "de wet" : de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994;
2° "het Instituut" : het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering bedoeld in artikel 2, a), van de wet;
3° "het Algemeen beheerscomité" : het Algemeen beheerscomité bedoeld in artikel 11 van de wet bedoeld onder 1° ;
4° "de Controledienst" : De Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen bedoeld in artikel 49 van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen;
5° "de Raad van de Controledienst" : de Raad bedoeld in artikel 51 van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen;
6° "verzekeringsinstelling" : voor de toepassing van huidig koninklijk besluit worden bedoeld de landsbond en de bij de landsbond aangesloten ziekenfondsen, alsook de Kas voor geneeskundige verzorging van HR Rail uitsluitend voor de sector gezondheidszorgen;
7° "evaluatie van de performantie" : de evaluatie van de performantie in de uitvoering en het beheer van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen;
8° "processen" : processen zoals bedoeld in artikel 3 van huidig koninklijk besluit;
9° "een domein" : een deelgebied van een proces waar een of meer indicatoren deel van uitmaken;
10° "een indicator" : een meetbaar gegeven dat een signalerende functie heeft over de mate van kwaliteit over de werking van de verzekeringsinstelling;
11° "evaluatieperiode" : het jaar waarin de feitelijke vaststellingen en controles plaatsvinden voor de domeinen en indicatoren die erop betrekking hebben.
Art.2. Het bedrag van de administratiekosten bedoeld in artikel 195, § 1, 2°, zesde lid, van de wet, wordt toegekend aan de landsbonden van ziekenfondsen en aan de Kas voor geneeskundige verzorging van HR Rail op basis van de door de Raad van de Controledienst verrichte evaluatie van hun performantie en deze van de bij hen aangesloten ziekenfondsen.
Het deel van dat bedrag waarop iedere landsbond van ziekenfondsen maximaal aanspraak kan maken, wordt vastgesteld rekening houdend met het verdeelpercentage bedoeld in artikel 195, § 1, 2°, achtste lid, van de wet, van toepassing op het bedrag van de administratiekosten met betrekking tot de evaluatieperiode.
De aldus toegekende bedragen worden over de sectoren en regelingen van de geneeskundige verzorging en uitkeringen verdeeld in dezelfde verhouding als de hoofdsom van de administratiekosten, zoals bedoeld in artikel 195, § 1, 2°, achtste lid, van de wet.
Art.3. De evaluatie van de performantie van de verzekeringsinstellingen is gebaseerd op de volgende processen :
1° het verstrekken van informatie aan de sociaal verzekerden :
a) onder de vorm van geïndividualiseerde informatie in concrete gevallen;
b) onder de vorm van collectieve informatie dienstig voor de sociaal verzekerden met het oog op vrijwaring en behoud van hun rechten;
c) ingevolge de registratie en het beheer van klachten van verzekerden door de verzekeringsinstellingen;
2° de correcte en uniforme toekenning van rechten binnen de geldende termijnen in de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen;
3° de correcte en uniforme betaling van prestaties binnen de geldende termijnen in de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen;
4° de detectie en terugvordering van de prestaties en terug te vorderen bedragen op basis van de artikelen 136, § 2 en 164 van de wet;
5° de organisatie van de interne controle- en auditmechanismen noodzakelijk voor de uitvoering van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen;
6° de samenwerking met het Instituut onder meer met het oog op de uitvoering van de bestuursovereenkomst en de deelname aan studies verricht met het oog op het bepalen van het beleid, beslist door of uitgevoerd op vraag van de Minister die de Sociale Zaken onder zijn bevoegdheid heeft;
7° het beheer van de boekhouding door de verzekeringsinstellingen in het kader van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.
Art.4. De processen bedoeld in artikel 3 van huidig koninklijk besluit hebben de volgende wegingscoëfficiënten :
1° het in 1° bedoelde proces : 10 pct;
2° het in 2° bedoelde proces : 15 pct;
3° het in 3° bedoelde proces : 20 pct;
4° het in 4° bedoelde proces : 10 pct;
5° het in 5° bedoelde proces : 20 pct;
6° het in 6° bedoelde proces : 10 pct;
7° het in 7° bedoelde proces : 15 pct.
Art.5. § 1. Het Instituut en de Controledienst bepalen elk voor wat hen betreft, de domeinen en indicatoren die weerhouden worden voor de processen bedoeld in artikel 3, en leggen de haalbaarheid van de indicatoren ter goedkeuring voor aan het Algemeen beheerscomité van het Instituut en de Raad van de Controledienst, uiterlijk op 30 juni van het jaar voorafgaand aan de evaluatieperiode.
De verzekeringsinstellingen worden uitgenodigd en gehoord door het Algemeen beheerscomité van het Instituut en de Raad van de Controledienst omtrent de haalbaarheid van de indicatoren.
§ 2. Het Instituut maakt aan de Controledienst binnen de drie maanden na het verstrijken van de betrokken evaluatieperiode de informatie over die noodzakelijk is voor de evaluatie van de processen op basis van de domeinen en indicatoren die tot zijn bevoegdheid behoren.
Dit maakt de basis uit voor de evaluatie, samen met de informatie die de Controledienst als noodzakelijk heeft beschouwd, voor de domeinen en indicatoren die tot zijn bevoegdheid behoren.
§ 3. De Raad van de Controledienst kan bepalen onder welke vorm de informatie bedoeld onder § 2 moet worden meegedeeld, alsook de voorwaarden waaraan zij dienen te beantwoorden.
Art.6. § 1. De feitelijke vaststellingen gedaan gedurende de evaluatieperiode worden meegedeeld aan de verzekeringsinstellingen die de mogelijkheid hebben hieromtrent hun opmerkingen mede te delen aan de Controledienst.
Het ontwerp van evaluatie van de performantie van de verzekeringsinstellingen door de Raad van de Controledienst wordt voor eventuele opmerkingen voorgelegd aan het Technisch Comité, bedoeld bij artikel 54 van de bovenvermelde wet van 6 augustus 1990, vooraleer de Raad zijn beslissing neemt.
§ 2. De Raad van de Controledienst deelt zijn beslissing mede aan de verzekeringsinstellingen en aan het Instituut.
Deze beslissing duidt aan :
1° het gedeelte van het bedrag, vastgesteld bij toepassing van artikel 195, § 1, 2°, zesde lid, van de wet, dat kan worden toegekend aan iedere landsbond van ziekenfondsen en aan de Kas voor geneeskundige verzorging van HR Rail;
2° een gedetailleerde omschrijving, per landsbond en in voorkomend geval per aangesloten ziekenfonds en voor de Kas der geneeskundige verzorging van HR Rail, van de elementen waarmede werd rekening gehouden bij de verdeling van voormeld bedrag.
Art.7. Het koninklijk besluit van 28 augustus 2002 betreffende de responsabilisering van de verzekeringsinstellingen met betrekking tot het bedrag van hun administratiekosten wordt opgeheven.
Evenwel worden de verzekeringsinstellingen geëvalueerd overeenkomstig het koninklijk besluit van 28 augustus 2002 betreffende de responsabilisering van de verzekeringsinstellingen met betrekking tot het bedrag van hun administratiekosten tot en met het jaar waarin de domeinen en indicatoren voor een eerste maal worden vastgesteld overeenkomstig artikel 5, § 1.
Art.8. Dit besluit treedt in werking op 1 juli 2014.
Art. 9. De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid is belast met de uitvoering van dit besluit.