17 OKTOBER 2000. - Koninklijk besluit tot vaststelling van de voorwaarden en het tarief voor geneeskundige verzorging toepasselijk inzake arbeidsongevallen. (NOTA : Raadpleging van vroegere versies vanaf 22-11-2000 en tekstbijwerking tot 03-05-2024)
Art. 1-4, 4bis, 5-9
BIJLAGE.
Art. N
2001022874 2006022530 2007022889 2014022441 2015204322 2021204852
Artikel 1.Zo de getroffene vrije keus van [5 arts]5 heeft, is het tarief voor terugbetaling van de kosten van geneeskundige verzorging gelijk aan het tarief van honoraria en prijzen zoals het voortvloeit uit de toepassing van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen opgemaakt in uitvoering van de wetgeving betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.
(Voor de terugbetaling van de kinesitherapiekosten voor de verstrekkingen boven het aantal dat door de in het vorige lid bedoelde nomenclatuur is toegestaan, kan van het tarief van de terugbetaling van de toegestane verstrekkingen worden afgeweken zonder het evenwel te mogen overschrijden.) <KB 2006-06-02/48, art. 1, 003; Inwerkingtreding : 13-07-2006>
[1 De kosten voor osteosynthesemateriaal worden terugbetaald tegen hun werkelijke kostprijs. Onder osteosynthesemateriaal wordt verstaan het fixatiemateriaal dat wordt gebruikt bij osteo-articulaire chirurgie.]1
De kosten voor geneeskundige zorgen die niet zijn opgenomen in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, bedoeld in het eerste lid, worden terugbetaald tegen hun werkelijke kostprijs, voor zover die prijs redelijk is in vergelijking met het tarief dat wordt aangerekend voor vergelijkbare verstrekkingen die in de nomenclatuur voorkomen.
De terugbetaling van deze kosten is afhankelijk van de voorafgaande toestemming van de (verzekeringsonderneming) of [4 Fedris]4. Deze toestemming wordt gegeven wanneer geneeskundige verzorging nodig is ingevolge het arbeidsongeval en de prijs redelijk is, zoals hiervoor omschreven. <KB 2001-11-10/40, art. 41, 002; Inwerkingtreding : 11-12-2001>
[2 Onverminderd de Verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 'betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels'en de internationale instrumenten inzake sociale zekerheid waaronder de gezondheidszorgen vallen die nodig zijn als gevolg van een arbeidsongeval, worden de kosten voor geneeskundige zorgen die worden verleend in het buitenland terugbetaald, als die geneeskundige zorgen deel uitmaken van de prestaties waarop de verzekerde persoon recht heeft in België.
Die kosten worden terugbetaald in de mate waarin de verzekeringsonderneming of [3 Fedris]3 de kosten ten laste zou hebben genomen als die gezondheidszorgen in België waren verleend, waarbij de terugbetaling de werkelijke kosten van de ontvangangezondheidszorgen niet mag overschrijden.]2
Ingeval de getroffene verblijft in een rust- en verzorgingstehuis, een psychiatrisch verzorgingstehuis of een rustoord voor bejaarden wordt de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijkse leven bedoeld in de wetgeving betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, ten laste genomen tegen het tarief zoals dat is vastgesteld in uitvoering van die wetgeving, voorzover deze verzorging en bijstand hoofdzakelijk ingevolge het ongeval nodig zijn.
----------
(1)<KB 2014-06-17/13, art. 1, 005; Inwerkingtreding : 14-08-2014. Temporeel toepassingsgebied : zie art. 2>
(2)<KB 2015-09-08/05, art. 5, 006; Inwerkingtreding : 11-10-2015>
(3)<KB 2017-11-23/22, art. 185, 007; Inwerkingtreding : 01-01-2017>
(4)<KB 2017-11-23/22, art. 186, 007; Inwerkingtreding : 01-01-2017>
(5)<KB 2021-11-07/05, art. 26, 008; Inwerkingtreding : 12-12-2021>
Art.2.Zo de getroffene vrije keus van apotheker heeft, zijn de farmaceutische producten vereist voor de behandeling volledig ten laste van de (verzekeringsonderneming) of [2 Fedris]2. Onder farmaceutische producten worden verstaan de enkelvoudige of samengestelde substanties [1 bedoeld in artikel 1, § 1, 1), a) van de wet van 25 mars 1964 op de geneesmiddelen]1. De terugbetaling gebeurt op voorlegging van een medisch voorschrift. Voor magistrale bereidingen en farmaceutische specialiteiten waarvoor geen terugbetalingwordt verlend in het raam van de wetgeving betrteffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen en voor niet-geregistreerde geneesmiddelen wordt de noodzaak door de behandelende [3 arts]3 gemotiveerd. <KB 2001-11-10/40, art. 41, 002; Inwerkingtreding : 11-12-2001>
----------
(1)<KB 2015-09-08/05, art. 6, 006; Inwerkingtreding : 11-10-2015>
(2)<KB 2017-11-23/22, art. 186, 007; Inwerkingtreding : 01-01-2017>
(3)<KB 2021-11-07/05, art. 26, 008; Inwerkingtreding : 12-12-2021>
Art.3.Zo de getroffene vrije keus van verplegingsdienst heeft, worden de verplegingskosten door de (verzekeringsonderneming) of [2 Fedris]2 gedragen ten belope van de normale verpleegdagprijs zoals hij is vastgesteld krachtens de [3 gecoördineerde wet van 10 juli 2008 op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen]3. <KB 2001-11-10/40, art. 41, 002; Inwerkingtreding : 11-12-2001>
[1 Onverminderd de Verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 'betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels' en de internationale instrumenten inzake sociale zekerheid waaronder de gezondheidszorgen die nodig zijn als gevolg van een arbeidsongeval, worden de hospitalisatiekosten die in het buitenland worden gemaakt terugbetaald als ze deel uitmaken van de prestaties waarop de verzekerde persoon recht heeft in België. Die kosten worden terugbetaald op basis van de in artikel 1, § 2, van het ministerieel besluit van 5 juni 1990 tot vaststelling van de tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de verpleegdagprijs in geval van opneming in een ziekenhuis in het buitenland, bedoelde verpleegdagprijs, waarbij de terugbetaling de werkelijke kosten van de ontvangen gezondheidszorgen niet mag overschrijden.]1
----------
(1)<KB 2015-09-08/05, art. 7, 006; Inwerkingtreding : 11-10-2015>
(2)<KB 2017-11-23/22, art. 185, 007; Inwerkingtreding : 01-01-2017>
(3)<KB 2024-04-24/04, art. 28, 009; Inwerkingtreding : 13-05-2024>
Art.4.Vanaf de kennisgeving door de (verzekeringsonderneming) of [1 Fedris]1 van de genezenverklaring of van de datum waarop de ongeschiktheid een bestendig karakter vertoont, is de terugbetaling van de kosten bedoeld in de artikelen 1, 2 en 3 afhankelijk van de voorafgaande toestemming van de (verzekeringsonderneming) of [2 Fedris]2 voor de prestaties die in de bijlage bij dit besluit zijn opgenomen. <KB 2001-11-10/40, art. 41, 002; Inwerkingtreding : 11-12-2001>
De toestemming wordt gegeven wanneer deze prestaties nodig zijn ingevolge het arbeidsongeval. De (verzekeringsonderneming) of [1 Fedris]1 informeert de getroffene duidelijk omtrent de vereiste van de voorafgaande toestemming. <KB 2001-11-10/40, art. 41, 002; Inwerkingtreding : 11-12-2001>
De aanvraag tot terugbetaling gebeurt schriftelijk en vermeldt voldoende gegevens voor de identificatie van het dossier.
Het voorbehoud of de weigering van de toestemming wordt uiterlijk de dertigste dag volgend op de datum van ontvangst van de aanvraag genotificeerd, zo niet zal de toestemming geacht worden verleend te zijn. Indien tijdig voorbehoud werd gemaakt wordt de weigering tot terugbetaling uiterlijk de negentigste dag volgend op de datum van ontvangst van de aanvraag aan de getroffene genotificeerd, zoniet zal de toestemming geacht worden verleend te zijn.
Het voorbehoud of de weigering verwijst de getroffene naar de verzekeringsinstelling waarbij hij is aangesloten of waar hij is ingeschreven overeenkomstig de wetgeving betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.
De (verzekeringsonderneming) of [1 Fedris]1 stelt, binnen de termijn bepaald in het vorige lid, de verzekeringsinstelling en de zorgverstrekker, zo de aanvraag van deze laatste uitgaat, in kennis van de weigering tot terugbetaling. <KB 2001-11-10/40, art. 41, 002; Inwerkingtreding : 11-12-2001>
Het ontbreken van een voorafgaand akkoord kan niet worden tegengeworpen :
1° in geval van dringende medische verzorging of
2° indien de getroffene niet wist en redelijkerwijs niet kon weten dat hij de toestemming moest vragen of wie de kosten diende ten laste te nemen of
3° indien duidelijk vaststaat dat de medische behandeling nodig was ingevolge het arbeidsongeval.
----------
(1)<KB 2017-11-23/22, art. 185, 007; Inwerkingtreding : 01-01-2017>
(2)<KB 2017-11-23/22, art. 186, 007; Inwerkingtreding : 01-01-2017>
Art. 4bis. <Ingevoegd bij KB 2007-06-05/38, art. 18; Inwerkingtreding : 22-06-2007> Indien de getroffene die geen vrije keuze van zorgverstrekker heeft, zich niet wendt tot de verplichte medische dienst, is, onverminderd de toepassing van artikel 29, tweede lid, van de arbeidsongevallenwet van 10 april 1971, de tussenkomst van de verzekeringsonderneming gelijk aan het terugbetalingstarief zoals dit geldt voor de wetgeving betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.
Wanneer de getroffene wegens dringende noodzaak een beroep moet doen op een andere zorgverstrekker dan deze van de verplichte medische dienst, vallen de kosten ten laste van de verzekeringsonderneming volgens de voorwaarden en volgens het tarief die gelden voor de getroffene die vrije keuze van zorgverstrekker heeft.
Art.5.In de gevallen bedoeld bij artikel 1 zijn de reiskosten van de [2 arts]2 ten laste van de (verzekeringsonderneming) of [1 Fedris]1 volgens de nadere regels en het tarief vastgesteld in uitvoering van de wetgeving betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen. <KB 2001-11-10/40, art. 41, 002; Inwerkingtreding : 11-12-2001>
----------
(1)<KB 2017-11-23/22, art. 186, 007; Inwerkingtreding : 01-01-2017>
(2)<KB 2021-11-07/05, art. 26, 008; Inwerkingtreding : 12-12-2021>
Art.6.Zo de getroffene of de rechthebbenden in uitvoering van (artikel 32, tweede lid), van de arbeidsongevallenwet van 10 april 1971, een [1 arts]1 aanwijzen, zijn de artikelen 1, eerste lid, en 5 van toepassing. <KB 2007-06-05/38, art. 19, 004; Inwerkingtreding : 22-06-2007>
----------
(1)<KB 2021-11-07/05, art. 26, 008; Inwerkingtreding : 12-12-2021>
Art.7. Het koninklijk besluit van 30 december 1971 tot vaststelling van het tarief voor geneeskundige verzorging toepasselijk inzake arbeidsongevallen wordt opgeheven.
Art.8. Dit besluit treedt in werking op 1 januari 2001.
Art.9. Onze Minister van Sociale Zaken en Pensioenen is belast met de uitvoering van dit besluit
BIJLAGE.
Art. N.De prestaties bedoeld in art. 4 die vanaf de kennisgeving van de genezenverklaring of van de datum waarop de ongeschiktheid een bestendig karakter vertoont afhankelijk zijn van het voorafgaand akkoord van de wetsverzekeraar of [1 Fedris]1 zijn :
1. kinesitherapiebehandelingen;
2. heelkundige ingrepen onder loco-regionale of algemene anesthesie;
3. de opname in een ziekenhuis met een voorziene duur van meer dan 1 dag.
----------
(1)<KB 2017-11-23/22, art. 187, 007; Inwerkingtreding : 01-01-2017>