3 JUNI 1985. - Koninklijk besluit tot vaststelling van de modellen van overeenkomst inzake arbeidsongevallen(NOTA : Raadpleging van vroegere versies vanaf 28-01-1987 en tekstbijwerking tot 02-12-2021)
Art. 1-3
BIJLAGEN.
Art. N1-N4
Artikel 1. De overeenkomst tussen partijen wordt opgemaakt overeenkomstig een van de modellen, voorkomend in de bij dit besluit gevoegde bijlagen I, II, III en IV.
Art.2. Het koninklijk besluit van 30 december 1971 tot vaststelling van de modellen van overeenkomst inzake arbeidsongevallen, gewijzigd bij het koninklijk besluit van 16 mei 1983, wordt opgeheven.
Art.3. Onze Minister van Sociale Zaken is belast met de uitvoering van dit besluit.
BIJLAGEN.
Art. N1. Bijlage I : OVEREENKOMST-VERGOEDING.
Tussen
1° (getroffene)
naam : ......
voornamen :
beroep op het ogenblik van het ongeval : ......
geboorteplaats en -datum : ......
woonplaats : ......
bijgestaan - vertegenwoordigd door : ......
(naam en hoedanigheid)
en
2° (verzekeringsinstelling)
naam : ......
zetel : ......
vertegenwoordigd door (naam en hoedanigheid) : ......
is, met het oog op de homologatie door de bevoegde rechtsmacht, de volgende overeenkomst gesloten nopens de betaling van de vergoedingen verschuldigd krachtens de arbeidsongevallenwet van 10 april 1971, ingevolge het arbeidsongeval waardoor ...... (naam, voornamen) getroffen werd op ...... (datum), toen hij/zij te werk gesteld werd door ...... (naam en adres werkgever) :
1. Het ongeval deed zich voor te ...... (plaats) en veroorzaakte de volgende letsels ...... (omschrijving van de aard van de letsels).
2. Ingevolge de opgelopen letsels was de getroffene tijdelijk (algeheel en/of gedeeltelijk) arbeidsongeschikt van ...... (datum) tot ...... (datum).
3. De vergoedingen wegens tijdelijke arbeidsongeschiktheid, alsmede de kosten voor geneeskundige, heelkundige, farmaceutische en verplegingszorgen en die voor prothesen en orthopedische toestellen werden uitbetaald aan de getroffene of aan hen die de kosten gedragen hebben.
4. De arbeidsongeschiktheid is blijvend geworden sedert ...... (datum).
5. De graad van die blijvende arbeidsongeschiktheid wordt vastgesteld op ...... pct. Die vaststelling steunt op het advies van ...... (naam, voornaam) medisch adviseur van de verzekeraar, waarmede ...... (naam, voornaam) behandelende [1 arts]1 van de getroffene (niet) instemde.
Tevens werd bij het bepalen van de graad van arbeidsongeschiktheid (geen) rekening gehouden met de ekonomische arbeidsongeschiktheid van de getroffene ...... (leeftijd, beroep, herplaatsingsmogelijkheden, readaptatiemogelijkheden, toestand van de arbeidsmarkt, enz.).
6. Het basisloon dat in aanmerking wordt genomen voor de berekening van de vergoedingen, zoals voorgeschreven bij het (de) artikel(en) ...... van de arbeidsongevallenwet, bedraagt ...... frank.
7. (De jaarlijkse vergoeding, die een aanvang neemt op ...... bedraagt overeenkomstig de bepalingen van artikel 24, tweede lid, van de arbeidsongevallenwet ...... frank.
(Voor de getroffenen met een blijvende arbeidsongeschiktheid van minder dan 10 pct. wordt de voorafgaande zin aangevuld met de hierna vermelde zin:)
De jaarlijkse vergoeding wordt overeenkomstig de bepaling van artikel 24, derde lid, van de arbeidsongevallenwet verminderd tot ..... frank.
Om de drie maanden wordt een vierde, zijnde ...... frank door de verzekeraar aan de getroffene betaald, onder voorbehoud van de in artikel 42bis van die wet voorziene beperkingen inzake cumulatie met een rust- of overlevingspensioen.) <KB 1987-01-21/31, art. 1, 002>
8. Bij het verstrijken van de herzieningstermijn van drie jaar volgend op de homologatie van onderhavige overeenkomst wordt, zoals bepaald bij artikel 24 van de arbeidsongevallenwet, de jaarlijkse vergoeding door een lijfrente vervangen, onder voorbehoud van de bij artikel 45 van die wet bepaalde uitbetaling in kapitaal van de gedeeltelijke waarde van de lijfrente.
9. Een bijkomende vergoeding ten bedrage van ...... frank, overeenstemmend met de waarschijnlijke kosten van vernieuwing en reparatie van de prothesen en orthopedische toestellen zal door de verzekeraar, binnen de maand volgend op de homologatie van onderhavige overeenkomst bij het Fonds voor arbeidsongevallen gestort worden.
Handtekening van de partijen.
----------
(1)<KB 2021-11-07/05, art. 16, 003; Inwerkingtreding : 12-12-2021>
Art. N2. Bijlage II : OVEREENKOMST-HERZIENING.
Tussen
1° (getroffene)
naam : ......
voornamen :
beroep op het ogenblik van het ongeval : ......
huidig beroep : ......
geboorteplaats en -datum : ......
woonplaats : ......
bijgestaan - vertegenwoordigd door : ......
(naam en hoedanigheid)
en
2° (verzekeringsinstelling)
naam : ......
zetel : ......
vertegenwoordigd door (naam en hoedanigheid) : ......
is, met het oog op de homologatie door de bevoegde rechtsmacht, de volgende overeenkomst gesloten nopens de betaling van de vergoedingen verschuldigd krachtens de arbeidsongevallenwet van 10 april 1971, na herziening van de door de arbeidsrechtbank te ...... (plaats) op ...... (datum) gehomologeerde overeenkomst of van de bij in kracht van gewijsde gegane beslissing van de bevoegde rechter te ...... (plaats), uitgesproken op ...... (datum), betreffende het arbeidsongeval waardoor (naam, voornamen) getroffen werd op ...... (datum), toen hij/zij te werk gesteld werd door ...... (naam en adres werkgever) :
1. Het ongeval veroorzaakte de volgende letsels (omschrijving van de aard van de letsels).
2. De blijvende arbeidsongeschiktheid die op ...... pct. was vastgesteld, wordt ingevolge de evolutie van de letsels van de getroffene op ...... pct. gebracht.
Die wijziging steunt op het advies van ...... (naam, voornaam), medisch adviseur van de verzekeraar, waarmede ...... (naam, voornaam), behandelende [1 arts]1 van de getroffene (niet) instemde.
Tevens werd bij het bepalen van de graad van arbeidsongeschiktheid (geen) rekening gehouden met de ekonomische arbeidsongeschiktheid van de getroffene ...... (leeftijd, beroep, herplaatsingsmogelijkheden, readaptatiemogelijkheid, toestand van de arbeidsmarkt, enz.).
3. (Ingevolge de opgetreden wijziging wordt met ingang van ...... (datum), de jaarlijkse vergoeding van ...... frank op ...... frank gebracht, overeenkomstig de bepalingen van artikel 24, tweede lid, van de arbeidsongevallenwet.
(Voor de getroffenen met een blijvende arbeidsongeschiktheid van minder dan 10 pct. wordt de voorafgaande zin aangevuld met de hierna
vermelde zin:)
De jaarlijkse vergoeding wordt overeenkomstig de bepaling van artikel 24, derde lid,van de arbeidsongevallenwet verminderd tot ..... frank.
Om de drie maanden wordt een vierde, zijnde ...... frank door de verzekeraar aan de getroffene betaald, onder voorbehoud van de in artikel 42bis van die wet voorziene beperkingen inzake comulatie met een rust- of overlevingspensioen.) <KB 1987-01-21/31, art. 2, 002>
Bij het verstrijken van de herzieningstermijn wordt die jaarlijkse vergoeding door een lijfrente vervangen, onder voorbehoud van de in artikel 45 van de arbeidsongevallenwet bepaalde uitbetaling in kapitaal van de gedeeltelijke waarde van de lijfrente.
Handtekening van de partijen.
----------
(1)<KB 2021-11-07/05, art. 16, 003; Inwerkingtreding : 12-12-2021>
Art. N3. Bijlage III : OVEREENKOMST-DODELIJK ONGEVAL.
Tussen
1° (rechthebbende)
naam, voornaam, beroep, geboorteplaats en -datum, woonplaats, hoedanigheid : ......
bijgestaan - vertegenwoordigd door ...... (naam, hoedanigheid) : (die gegevens moeten voor elke rechthebbende worden vermeld).
en
2° (verzekeringsinstelling)
naam : ......
zetel : ......
vertegenwoordigd door ...... (naam en hoedanigheid), is, met het oog op de homologatie door de bevoegde rechtsmacht, de volgende overeenkomst gesloten nopens de betaling van de vergoedingen verschuldigd krachtens de arbeidsongevallenwet van 10 april 1971, ingevolge het arbeidsongeval, gebeurd te ...... (plaats) op ..... (datum), waardoor ...... (naam, voornamen), geboren te ...... (geboorteplaats), op ...... (geboortedatum) en wonende te ...... (volledig adres) getroffen werd, toen hij/zij te werk gesteld werd door ...... (naam en adres van de werkgever); ten gevolge van dat ongeval is de getroffene overleden op ...... (datum) :
1. Rechthebbende(n) : ...... (verwijzing) naar 1°).
2. Het basisloon dat in aanmerking wordt genomen voor de berekening van de vergoedingen, zoals voorgeschreven bij het (de) artikel(en) ...... van de arbeidsongevallenwet bedraagt ...... frank.
3. Volgende renten zullen gevestigd worden : ...... (naam en voornamen van derechthebbende) : de jaarlijkse rente die een aanvang neemt op ...... bedraagt ...... frank; om de drie maanden wordt een vierde, zijnde ...... frank, door de verzekeraar betaald.
(Die tekst is voor elke rechthebbende te vermelden met toevoeging van het onderscheid tussen de lijfrente en de tijdelijke rente).
(Voor de overlevende echtgenoot dient de volgende tekst te worden toegevoegd) :
Deze rente wordt betaald onder voorbehoud van de bij artikel 42bis van de arbeidsongevallenwet voorziene beperkingen inzake cumulatie met een rust- of overlevingspensioen en onder voorbehoud van de bij artikel 45 van die wet bepaalde uitbetaling in kapitaal van de gedeeltelijke waarde van de lijfrente.
(Voor bloedverwanten in opgaande lijn voor wie de getroffene de voornaamste kostwinner was, dient de volgende tekst te worden toegevoegd) : Deze rente wordt levenslang toegekend, omdat de getroffene de voornaamste kostwinner was. De betaling ervan aan de rechthebbende gebeurt onder voorbehoud van de bij artikel 42bis van de arbeidsongevallenwet voorziene beperkingen inzake cumulatie met een rust- of overlevingspensioen.
(Voor de bloedverwanten in opgaande lijn voor wie de getroffene niet de voornaamste kostwinner was, dient de volgende tekst te worden toegevoegd) : Deze rente wordt betaald tot ......, datum waarop de getroffene de leeftijd van 25 jaar zou bereikt hebben, onder voorbehoud van de bij artikel 42bis van de arbeidsongevallenwet voorziene beperkingen inzake cumulatie met een rust- of overlevingspensioen.
4. De vergoeding voor begrafeniskosten beliep ...... frank en werd toegekend aan ......
Handtekening van de partijen
Art. N4. Bijlage IV : OVEREENKOMST-DODELIJK ONGEVAL.
Tussen
1° Het Fonds voor Arbeidsongevallen, openbare instelling onder toezicht van de Minister van Sociale Zaken, zetel : ......
vertegenwoordigd door ...... (naam en hoedanigheid).
en
2° (verzekeringsinstelling)
naam : ......
zetel : ......
vertegenwoordigd door ...... (naam en hoedanigheid),
is, met het oog op de homologatie door de bevoegde rechtsmacht, de volgende overeenkomst gesloten nopens de betaling van het kapitaal verschuldigd krachtens artikel 59quinquies, eerste lid, van de arbeidsongevallenwet van 10 april 1971, ingevolge het arbeidsongeval gebeurd te ...... (plaats) op ...... (datum) waardoor ...... (naam, voornamen), geboren te ...... (geboorteplaats) op ...... (geboortedatum) en wonende te ...... (volledig adres) getroffen werd, toen hij/zij in dienst was van ...... (naam en adres van de werkgever); ten gevolge van dat ongeval is de getroffene overleden op ...... (datum)
1. Het basisloon dat in aanmerking wordt genomen voor de berekening van het kapitaal, zoals voorgeschreven door het (de) artikel(en) ...... van de arbeidsongevallenwet bedraagt ...... frank.
2. Het kapitaal is als volgt samengesteld :
(naam en voornamen van de bloedverwant in opgaande lijn) : de jaarlijkse rente ten bedrage van ...... frank wordt vermenigvuldigd met ......, zijnde de coëfficiënt van tarief I van barema E, dat als bijlage gevoegd is bij het koninklijk besluit van 21 december 1971 houdende uitvoering van sommige bepalingen van de arbeidsongevallenwet, overeenstemmend met de leeftijd van de bloedverwant in opgaande lijn op de dag van het overlijden van de getroffene. Het kapitaal bedraagt aldus ...... frank en wordt aan het Fonds voor Arbeidsongevallen bezorgd uiterlijk de laatste dag van de maand volgend op de maand waarin dit akkoord gehomologeerd wordt.
(Die tekst is voor elk bloedverwant in opgaande lijn te vermelden).
3. De vergoeding voor begrafeniskosten beliep ...... frank en werd toegekend aan ......
Handtekening van de partijen